ГЛОТКА И ЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Фарингит

Глотка по-латыни называется «фаринкс», а ее воспаление — фарингит. Воспаление задней стенки глотки относится к весьма распространенным заболеваниям . представляется в разнообразных формах. Так, по локализации оно может быть поверхностным, при котором страдает только слизистая оболочка глотки, — катаральная форма, и с глубоким поражением лимфаденоидных элементов, находящихся в подслизистом слое. Если в первом случае действенны традиционные методы лечения, то во втором обычное лечение оказывается неэффективным.

По характеру течения воспаление глотки может быть острым, подострым и хроническим. Фарингит бывает как первичным, самостоятельным заболеванием прр вирусных поражениях, так и вторичным, значительно чаще встречающимся у детей, то есть является проявлением какого-то другого заболевания.
Обычно вторичный фарингит служит симптомом острого или подострого аденоидита, а также ангины, хронического тонзиллита, синусита.

Если широко раскрыть рот, то за языком можно видеть заднюю стенку глотки. В нормальном состоянии она выглядит гладкой, розовой. При фарингите глотка часто имеет ярко-красный цвет, по всей ее задней стенке рассеяны гранулы, представляющие собой увеличенные в размерах лимфаденоидные элементы.

У детей, подвергшихся удалению миндалин, реже — удалению аденоидов, наблюдаются фарингиты, которые относят к заместительным. Вместо удаленной лим-фаденоидной ткани небных миндалин и аденоидных разращений патологический процесс переходит на область задней стенки глотки. При инфекционном поражении наблюдается реакция со стороны лимфаденоидных элементов, находящихся в подслизистом слое задней стенки глотки. При этом можно видеть ангину боковых валиков с нагноившимися пузырьками — фолликулами, у больного появляются резкие боли в горле, особенно при глотании, поднимается температура.

Особую проблему для родителей и педиатров представляют дети, у которых ведущей жалобой фарингита является кашель.
При фарингите кашель бывает различным — сухой, горловой, бронхиальный, длительный, приступообразный, ночной, кашель в виде поперхивапия или покашливания.

Внимательная консультация позволяет установить горловой характер кашля, связанный с фарингитом, причиной которого у преобладающего большинства детей являются часто повторяющиеся острые респираторно-вирусные инфекции.
Как правило, развитие затяжного фарингита таково: после перенесенного ОРВИ появляется кашель, который беспокоит больного длительное время — от нескольких дней до нескольких месяцев. Днем кашель проявляется в виде поперхивания, легкого покашливания, а в ночное время усиливается, становясь непрерывным, нарушающим сон. Как правило, кашель сухой, мокроты нет.
Консервативное лечение, включающее широкий комплекс средств и методов у таких больных, снимает кашель или значительно уменьшает его. В случаях неполного лечебного эффекта выясняется, что кашель поддерживается аденоидными разращениями.
Тогда показана адеггатомия, так как источником кашлевого рефлекса является аденоидит, чаще всего подострый или хронический, а фарингит в этих случаях вторичный, связан с воспалением аденоидных разращений.

При затяжном фарингите может отмечаться и другой характер кашля. Это грубый, сухой кашель, изнуряющий ребенка в течение всего дня, но особенно ночью. Как правило, такой кашель наблюдается у детей, ранее подвергшихся тонзиллэкто-мии или аденотомии.
Эта форма фарингита связана с поражением подслизистого слоя задней стенки глотки и расположенных там лимфаденоидных элементов. При осмотре видны гранулы — участки гипертрофированной лимфаденоидной ткани рассеянные по всей задней стенке глотки.

Кашлевой рефлекс является одним из основных проявлений хронического фарингита. Традиционное лечение при этом обычно неэффективно.


Методы консервативного лечения фарингита разнообразны. Терапия фарингитов заключается в устранении всех причин, вызвавших и поддерживающих заболевание.
В данный комплекс входит консервативная, а иногда и хирургическая санация полости рта и носа, носоглотки и околоносовых пазух. Это лечение относится к разряду традиционных и применяется в основном у больных катаральной формой фарингита.

Применение лекарственных средств, способствующих улучшению обменных процессов и усиливающих секрецию желез слизистой оболочки. Применяются продукты пчеловодства — апилак и прополис в комплексе с другими лекарственными средствами в форме эмульсий, которые прописывает врач. Курс лечения повторяют через полгода. Параллельно с этим врач назначает физиотерапию — ультразвук невысо кой интенсивности, который стимулирует защитно-приспособительные мехапиз мы в тканях на клеточном уровне.


Глоточные миндалины (аденоидные разращения)


Что такое аденоиды? Аденоидами называют скопление лимфадепоидной ткани в носоглотке, на месте перехода носовой полости в ротовую. При рождении ребенка эти образования являются небольшими. При повторных воспалениях они увеличиваются в размерах и инфицируются, закрывают просвет носоглотки, вызывая затруднение дыхания.

В отдельных звеньях лимфаденоидного кольца глотки возможно возникновение двух различных по характеру процессов — гипертрофического и воспалительного.
Хотя гипертрофия лимфаденоидной ткани — это реакция на инфекционное начало, все же различие между этими состояниями клинически определяется четко.
Так, в одних случаях имеет место стойкая гипертрофия ткани, в которой отсутствует воспаление, больных беспокоит в основном затруднение дыхания.
У других детей преобладают явления воспаления, иногда в небольших по размеру аденоидах.

При воспалительном характере заболевания лимфаденоидной ткани глотки жалобы носят другой характер. Преимущественно наблюдаются частые ОРЗ, аденоидит, острый средний отит, ангина с характерными клиническими проявлениями. Эти особенности очень важно понимать, так как они обусловливают выбор метода лечения — консервативного или хирургического.

Для снятия воспалительных изменений проводится закапывание антисептических растворов, которое следует осуществлять только в положении лежа на спине с запрокинутой головой, для того чтобы введенные в нос растворы проникали в глубокие отделы носа и носоглотку и омывали непосредственно глоточную миндалину. Можно применять мази, однако их действие распространяется в основном на полость носа, проникновение в глотку недостаточное.

Высокий эффект можно получить при использовании метода «перемещения» с применением различных растворов противовоспалительного действия — антибиотиков, аскорбиновой кислоты, диоксидина, антисептического раствора, йодинола, протаргола, пеллоидина, эктерицида, бализа и др. Эту процедуру проводит врач.

У больных с простым увеличением аденоидов показано хирургическое вмешательство по объемным показаниям.
При наличии изменений воспалительного характера вначале назначается только консервативное лечение. После снятия воспалительных явлений решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Эти установки в равной степени имеют отношение как к состоянию глоточной миндалины при наличии аденоидных разращений или аденоидита, так и к нёбным миндалинам при их гипертрофии и хроническом тонзиллите.

Гипертрофия и воспаление глоточной миндалины в детском возрасте — самая распространенная ЛОР-патология среди всех заболеваний верхних дыхательных путей.

Отрицательное влияние чрезмерных аденоидных разращений на организм осуществляется тремя путями: механическим препятствием, вызванным гипертрофированной глоточной миндалиной, нарушением рефлекторных связей и наличием инфекции в ткани аденоидных разращений. Возможны комбинации этих факторов. В зависимости от механизма воздействия аденоидных разращений на организм наблюдаются самые разнообразные симптомы.

Так, при механическом закрытии носовых ходов детей беспокоит выражение затруднение носового дыхания, из-за нарушения вентиляции слуховых труб и ере; него уха может отмечаться и понижение слуха, застойные явления в слизисто оболочке носовой полости и носоглотки проявляются простым насморком.

Нарушение рефлекторных связей вызывает рефлекторный кашель, головны боли, нарушение сна, утомляемость и прочее, провоцирует ночное недержание мочи.

Основным методом лечения описанных форм является хирургическое вмешательство — аденотомия. Консервативные методы у этих больных не дают положительных результатов.
Наиболее выраженное патологическое действие наблюдается тогда, когда аденоидные разращения превращаются в очаг инфекции и способны принимать уча стие в возникновении ряда заболеваний как соседних, так и более отдаленны: органов. В частности, у таких больных имеют место частые ОРЗ, ангины, острьп катаральный и гнойный средний отит, синусит, заболевания бронхолегочной сие темы.

Воспаление глоточной миндалины — аденоидит — протекает в виде острой подострой и хронической формы с характерными жалобами и клиническими про явлениями.

Острый аденоидит

Глоточная миндалина с многочисленными бороздами и щелями представлявляет собой удобное вместилище для микроорганизмов, проникающих из носовой и ротовой полостей.
Инфицированность аденоидных разращений не зависит от их размеров, они могут оставаться небольшими и не вызывать заметного нарушения дыхания через нос.
Наиболее часто аденоидит встречается у детей первых лет жизни. За последние годы аденоидит получил широкое распространение, причем значительно возрос удельный вес поражений вирусного, в частности, аденовирусного происхождения.

Воспаление в аденоидных разращениях может быть локализованным или являться частью разлитого воспаления лимфаденоидного кольца глотки.
В последнем случае поражение глоточной миндалины может оставаться незамеченным, так как в период острого воспаления осмотр носоглотки затруднен.
Жалобы больного, его плохое самочувствие и высокая температура объясняются видимыми изменениями в глотке — чаще всего вместе с аденоидитом имеет место фолликулярная или лакунарная ангина, поэтому у отдельных больных можно видеть нагноившиеся фолликулы. Из носоглотки в большинстве случаев спускается слизисто-гнойное или гнойное отделяемое.

При задней риноскопии глоточная миндалина представляется набухшей, гиперемированной, значительно увеличенной в размере. В бороздах и щелях видно скопление гнойного или слизисто-гнойного секрета. У некоторых больных имеется картина фолликулярной или лакунарной ангины.
При передней риноскопии определяется гиперемия и набухлость слизистой оболочки носа. Слизисто-гнойный секрет скапливается преимущественно в задних отделах носа. Дыхание через нос резко затруднено.

Подострая форма аденоидита, как правило, развивается из острой и характеризуется длительной температурой 37-37,5 градусов, периодически могут возникать более высокие подъемы температуры, имеется затяжной гнойный насморк, увеличиваются шейные лимфоузлы, могут присоединяться острый средний отит, кашель. Так продолжается несколько месяцев с переменным улучшением и ухудшением течения заболевания.

Аденотомия

Аденотомия (хирургическое удаление аденоидов) среди оториполарингологи-ческих операций у детей является самой распространенной. Однако это не означает, что данная операция проста и легко выполнима. Абсолютными показаниями для удаления аденоидов являются частые заболевания респираторно-вирусными инфекциями, рецидивирующий средний отит, постоянное затруднение носового дыхания, часто повторяющийся и не поддающийся лечению насморк, длительно продолжающийся кашель. Все эти жалобы и клинические проявления очень характерны для подострого и хронического аденоидита. Консервативные способы лечения такого аденоидита нередко оказываются малоэффективными, и болезнь продолжается. При отсутствии хирургического вмешательства — аденотомии, выполненной своевременно, заболевание приобретает затяжной или хронический характер, что в последующем значительно затрудняет лечение и способствует появлению осложнений.


Наблюдение ребенка хирургом должно продолжаться весь послеоперационный период вне зависимости от условий, в которых была проведена операция — амбула-торно или в стационаре. После полного удаления аденоидных разращений дыхание через нос в первые же дни значительно улучшается, а после ликвидации реактивных явлений — восстанавливается. Однако такое происходит, как уже говорилось, далеко не во всех случаях.


Нёбные миндалины


Гипертрофия нёбных миндалин

Количество детей с увеличением нёбных миндалин за последние годы имеет тенденцию к увеличению. Гипертрофия нёбных миндалин, как правило, сочетается с увеличением глоточной миндалины (аденоиды), что вызывает иногда нарушение ряда функций организма. Одной из наиболее важных является иммунологическая функция ткани нёбных миндалин, особенно в раннем детском возрасте. Именно в 3-4 года происходит возрастное увеличение защитной лимфоидной ткани — гипертрофия нёбных миндалин.

Установлено, что гипертрофия нёбных миндалин расценивается как компенсаторная для усиления ее иммунологической роли. Однако чрезмерное увеличение миндалин в размерах оказывает патологическое воздействие на организм, в частности резко затрудняется дыхание, возможны кратковременные остановки дыхания, особенно ночью, в результате ухудшается снабжение крови кислородом. Лечение при такой патологии нёбных миндалин хирургическое — частичное удаление ткани — тонзиллотомия.

У детей в возрасте старше 8 лет тонзиллотомию производить не рекомендуется в связи с возможностью кровотечения. Поэтому при очень больших размерах нёбных миндалин и явных опасных для жизни нарушениях функций дыхания, а также речи и глотания, показана тонзиллэктомия, то есть удаление миндалин полностью.

В заключение следует отметить, что удалять нёбные миндалины следует только после очень взвешенного решения. Здесь уместно вспомнить русскую пословицу: «Семь раз отмерь, один раз отрежь...»

Необходимо понимать, что гипертрофия лимфаденоидной ткани глотки у большинства детей наступает как ответ на ее инфицирование, как реакция на возникшее воспаление, для более эффективной борьбы с инфекцией.
Чаще всего гипертрофию лимфаденоидной ткани вызывают острые респираторно-вирусные инфекции, особенно возникающие повторно. Благоприятствуют появлению и развитию гипертрофических процессов в глотке такие факторы, как загрязнение окружающей среды, воздействие химических веществ, лекарственных препаратов и прочее.

Таким образом, гипертрофия лимфаденоидной ткани нёбных миндалин имеет положительное значение в борьбе с инфекцией. Однако при повторных заболеваниях характер воспалительных изменений становится необратимым и миндалины превращаются в источник постоянно действующей на организм инфекции, а из-за сильного увеличения самих миндалин резко нарушается дыхание, вплоть до его остановки на несколько секунд во время сна. Страдает функция глотания и речи, наблюдаются частые заболевания среднего уха, бронхолегочпой системы.

Однако отношение к удалению нёбных миндалин неоднозначно. Учитывая огромную физиологическую роль нёбных миндалин в борьбе с инфекцией, некоторые врачи ограничиваются удалением только аденоидов, в расчете на благоприятное сокращающее влияние на ткани миндалин после удаления очага инфекции в аденоидной ткани. Очень часто после аденотомии происходит уменьшение размеров нёбных миндалин. Эффективно также сочетание аденотомии с последующей консервативной санацией нёбных миндалин с помощью промывания лакун, физиотерапевтических процедур.


Хронический тонзиллит

Самым убедительным доказательством хронического тонзиллита, позволяющим установить диагноз и определить показания к хирургическому лечению, являются частые повторения ангин, более 3-4 раз в год, длительность заболевания до нескольких лет, а также наличие явлений тонзиллогенной интоксикации организма — болей в горле.

Дети с хроническим тонзиллитом обычно относятся к группе часто болеющих ОРЗ, часть из них состоит на диспансерном учете. Традиционные методы лечения таких детей оказываются малоэффективными. Сам тонзиллит порой протекает бессимптомно. Местные объективные признаки хронического тонзиллита нередко отсутствуют или представляются недостаточно убедительными, в связи с чем хронический тонзиллит не диагностируется.

Наряду с этими больными имеется другая, малочисленная группа больных, у которых, напротив, наблюдаются частые, ежемесячно повторяющиеся ангины со всеми классическими симптомами. Течение болезни у этих детей тяжелое, длительное, до 2-3 недель, часто сопровождается явлениями интоксикации организма, болями в суставах и прочими признаками.

Если небные миндалины имеют лакуны, доступные для промывания с целью удаления патологического содержимого и воздействия дезинфицирующими растворами на слизистую оболочку, то проводится консервативная терапия хронического тонзиллита посредством промывания лакун, смазывания их, орошения полости глотки различными дезинфицирующими растворами.

Однако следует отметить, что при явлениях тонзиллогенной интоксикации организма, к признакам которой относится также и небольшое повышение температуры тела, в процесс нередко вовлекаются глубокие отделы миндалин, и промыванием лакун не всегда возможно добиться положительного результата. В таких случаях ЛОР-врач может применить другой метод — метод паратонзиллярных блокад антибиотиками. Этот прием хорошо известен врачам и иногда наиболее эффективен.

При введении антибиотика в паратонзиллярной клетчатке создается своеобразное депо, в котором действие антибиотика продолжается несколько часов. Антибиотик подавляет активность микрофлоры, в результате этого температура нормализуется.


Хронический тонзиллит и подчелюстной и шейный лимфаденит

Одним из симптомов хронического тонзиллита является подчелюстной лимфаденит. Чаще имеет место небольшое, до 1 -2 см, увеличение одного-двух лимфатических узлов, которое появляется вместе с обострением хронического тонзиллита.

Как правило, стойкое увеличение подчелюстных лимфоузлов характерно для далеко зашедшей стадии хронического тонзиллита и сопровождается всеми общими и местными признаками хронического воспаления нёбных миндалин. Такое состояние нёбных миндалин при отсутствии эффекта от консервативного лечения и промывания лакун является показанием для тонзиллэктомии — полного удаления миндалин.